Plano de Saúde

Carência: Alguns usuários de planos de saúde sofrem muitas vezes com a carência exigida pelos planos para que seja realizada a cobertura de alguns procedimentos de alto custo. Para estes exames e tratamento, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estimula o prazo máximo de 24 meses de carência. Ou seja, se você foi diagnosticado com a doença, até pode fazer um plano de saúde, mas não terá acesso aos tratamentos e exames necessários devido à carência.

Os procedimentos mais comuns no processo de tratamento de câncer são classificados como de alta complexidade e estão definidos no Rol de Coberturas da ANS. Entre eles destacam-se a quimioterapia, tomografia computadorizada e ressonância magnética.

Nenhuma operadora de saúde pode negar a contratação do plano de saúde para pacientes que já estejam diagnosticados com câncer, mas as regras de carência são determinadas pela agência regulamentadora, então neste caso é necessário cumprir o prazo. O mesmo acontece com o quesito idade: não se pode negar a contratação do plano baseado na idade do segurado.

Agora, para pacientes que já não estão mais no prazo estipulado para a carência, é obrigação da operadora de saúde oferecer todos os serviços descritos no contrato para o tratamento do paciente.

Ainda, em casos de urgência/emergência, como neoplasia maligna, o limite máximo de carência é de 24h da necessidade médica. Sendo assim, mesmo com o diagnóstico de câncer antes da contratação do plano, ou seja, ter carência, o paciente tem o direito de receber a cobertura do atendimento.

Outra dica importante é não mentir na hora de fazer o plano de saúde: ao preencher o questionário, é essencial informar o histórico de alguma doença preexistente. Caso o paciente já tenha algum tipo diagnóstico e omita essa informação, o contrato pode ser cancelado.

Preços: Fique de olho nos reajustes dos planos de saúde. O diagnóstico de câncer ou de qualquer outra doença não é sinônimo de acréscimo na mensalidade.

O advogado especializado em direito médico e direito de saúde, com mestrado de bioética, Michel Messetti, destaca que as normas de reajuste dos planos de saúde são bem complexas, mas em geral, podem ser divididas em três situações. Veja abaixo:

Reajuste anual: o mais comum e passível de qualquer contrato, ocorre uma vez por ano, no aniversário do contato de planos de saúde. Em planos individuais e familiares devem ser limitadas pela ANS (Agencia Nacional de Saúde) que emite resoluções normativas todos os anos determinando o quanto percentualmente será aceito naquele ano, por exemplo, para o ano de 2015 foi estabelecido em 13,55%. Em planos coletivos ou por adesão, esse controle não existe, cabendo as partes contratantes especificarem nos contratos como serão os reajustes. (Sobre essa matéria há bastante discussão, inclusive há posicionamento jurisprudencial no sentido de que mesmo para planos coletivos há necessidade de atribuir o controle da ANS).

Reajuste etário: o reajuste etário ocorre em determinadas faixas etárias, em geral em 10 faixas, sendo permitido ocorrer tal variação até os 59 anos, graças ao estatuto do idoso que proíbe a existência de reajustes etários aos idosos, justamente pelo princípio da equidade. A última variação, aos 59 anos é objeto de lides processuais em todo o país, a tese se perfaz no sentido de que, por ser realizada no último ano antes da contemplação de status de idoso, possui o intuito de burlar o estatuto do idoso e, portanto, não pode ser validada. O entendimento no Poder judiciário é dividido quanto a aceitação desse reajuste, todavia todos entendem que o mesmo não pode ocorrer em abusividade. Recentemente o STJ se manifestou quanto a validade do reajuste dos 59 anos, todavia, também fazendo ressalta quanto a abusividade, e afirmando que a o reajuste deve ser verificado caso a caso.

Reajuste por sinistralidade: nessa hipótese, os reajustes ocorrem apenas em planos coletivos ou por adesão, as companhias somam os gastos anuais com saúde daquele especifico grupo e através de cálculos atuariais “extremamente complexos” verifica-se a variação e proporcionalidade que eventualmente justificaria o reajuste por sinistralidade para aquele especifico grupo. Nesses casos, em regime geral o reajuste por sinistralidade acompanha o reajuste anual, e também podem ser fixados em abuso.

O especialista destaca ainda, que os reajustes jamais podem ser abusivos. “Todos os reajustes são validos e podem existir, toda via, nunca podem ser feitos de forma abusiva. De modo que, são sempre passiveis de analises judiciais, que além de determinar a imediata redução dos prêmios mensais através de concessão de tutela antecipadas, podem conferir a repetição do indébito ao consumidor, reembolsando tudo aquilo que foi pago de forma indevida”, afirma o especialista.

Fique atento (a) e busque ajuda profissional sempre que necessária.